Ces choses j'ai banni de ma pratique...
Lors de nos études, nous apprenons tous de choses qui finissent, un jour ou l'autre, par devenir obsolète. Et le métier de diététicien n'échappe pas à cette règle. En effet, les recherches en nutrition et en alimentation sont nombreuses et font évoluer constamment la compréhension qu'on a sur le sujet. Ce qui fait que les recommandations alimentaires et nutritionnels évoluent sans cesse, poussant vers l'obsolescence les précédentes.
Mais ce n'est pas exactement ce dont je souhaite vous parler aujourd'hui:
Pendant mes études de diététicienne, il y a un autre phénomène dont on nous a très peu parler et que je me suis pris en pleine poire au fur et à mesure de mon expérience : Une partie des connaissances théoriques que j'ai acquise pendant mon BTS diététique ne serons jamais transposables à la pratique quotidienne du métier de diététicien.
Aujourd'hui, je vais vous explique quatre leçons théoriques que j'ai appris pendant mes études et que j'ai choisi de bannir de ma pratique, parce ce qu'elle ne peuvent pas ou plus s'appliquer à l'humain
1) Les aliments autorisés / les aliments interdits
En théorie :
En deuxième année, on avait des cours de diététique thérapeutique. L'objectif de ces cours, c'était d'apprendre comment organiser l'alimentation du patient autour de sa pathologie. Et pour chaque pathologie, on avait la liste des aliments autorisés et la liste des aliments interdits. De cette dernière catégorie que découlent les fameux aliments « écarts », dont la culture des régimes s'est appropriée.
En pratique :
Le seul cas où je continue à utiliser le terme « d'aliments interdits », c'est le cas de l'allergie ou de l'intolérance alimentaire. La raison est évidente : consommer un aliment dont on est allergique ou intolérant, c'est ce mettre en danger.
En ce qui concerne le terme « Ecart alimentaire », dans ma pratique professionnelle, c'est un terme que j’entends encore quotidiennement de la part de mes patients. En ce qui me concerne, j'ai très vite banni ce mot de mon vocabulaire et je pense que tout le monde devrait le faire. Et ce pour plusieurs raisons :
Ce terme provoque de la culpabilité : il implique forcément que la consommation d'un aliment jugé "mauvais" est une faute ou un échec. Alors que manger un aliment précis, quelque soit la raison, répond toujours à un besoin du corps et/ou de l'esprit. Et il n'y a rien de plus naturelle que de répondre à ses besoins.
Les écarts alimentaires s’inscrivent dans une logique de restriction. N'oublions pas que la restriction, c'est un cercle vicieux qui va pousser à la consommation excessive des aliments considérés comme des écarts.
C'est un terme contre-nature : Le corps et l'esprit humain sont bien fait. Ils savent s'autoréguler par eux-même. Par exemple, après un repas de fêtes (qui est pour la culture des régimes un repas rempli d'écarts), le corps sera capable de réguler son propre métabolisme pour gérer ce surplus d'apports alimentaires ponctuel
En ce qui concerne les listes d'aliments autorisés/interdits dans un cadre pathologique, aujourd'hui, je parle plus d'aliments à consommer avec ou sans modération, en sachant que cette modération, différente pour chaque pathologie et pour chaque patient, est définie au cas par cas, en consultation, avec le patient en question.
Ça peut paraître une évolution purement sémantique, mais je trouve qu'il est important : Quand on a une pathologie chronique qui va impliquer des changements alimentaires, il est essentiel de maintenir cette alimentation thérapeutique sur le long terme. Parce que si on la lâche par lassitude, par exemple, il y a des risques d’accroître les symptômes de sa maladie ou de voir apparaître des complications.
Ici, je ne nie pas qu'il y a des aliments ayant des impacts délétères sur la maladie, bien au contraire. Je dis que la consommation ponctuelle et raisonnée d'un de ces aliments, surtout s'il est apprécié du patient, peut permettre à la pérennité de l'observance de l'alimentation thérapeutique par le patient.
Pour vous donner un exemple : Dans le cadre d'une hyperlipidémie, il est déconseillé de manger de la charcuterie, car c'est une famille d'aliments riche en graisses et en cholestérol, donc avec un impact directe sur le bilan lipidique. Cependant, si les règles hygiéno-diététiques pour cette pathologie serons respecter au quotidien, cela compensera la consommation ponctuel de ce type d'aliment...
2) l'utilisation de l'IMC
En théorie :
Pendant mes études, pour passer de la théorie à la (presque) pratique, on travaillait beaucoup autour d'études de cas : On nous décrivait un patient, on nous donnait son poids, sa taille, son état de santé, quelques habitudes alimentaires, etc... De là, on devait calculer les apports conseillés en énergie et en macronutriments pour établir une ration puis en déduire le plan alimentaire et les règles hygiéno-diététiques adéquats pour ce patient...
Et pour ces apports conseillés, on devait forcément les calculer pour faire venir le patient à un IMC de 22kg.m². Pourquoi un IMC a 22 ? Parce que, théoriquement, c'est considéré comme étant « l'IMC parfait ». Donc, dans nos études de cas, on devait faire prendre du poids au patient s'il avait un un IMC inférieur et lui en faire perdre s'il avait un IMC supérieur.
En pratique :
Pour vous expliquer pourquoi je n'utilise pas l'IMC, il me semble important d'abord vous rappeler ce qu'est l'IMC : C'est un score qu'on obtient en divisant le poids par la taille au carré. En fonction du score qu'on obtient, on est en état de maigreur, en corpulence normal, en surpoids ou en obésité... Mais, selon la science, l'IMC est remis en question, parce qu'il y a plusieurs problèmes qui se posent avec cet indice :
Il ne prend pas en compte la composition corporelle. La définition de l'obésité nous dit que l'obésité est un excès de masse graisseuse. Comment l'IMC pourrait nous dire que nous sommes en excès de masse graisseuse s'il ne prend pas en compte le taux de masse graisseuse ? Réponse : il ne peut pas... Juste pour donner un exemple pour comprendre: les rugbymans professionnels ont souvent un IMC supérieur à 30kg.m². Sur le papier, au vue de leur IMC, ils sont en obésité... Alors que si on regarde leur taux de masse grasse, elle est normale, voire inférieure à la normale...
L'IMC est inadaptée pour de nombreuses personnes : Il ne peut pas s'appliquer chez l'enfant et l'adolescent, chez les personnes sportives, les femmes enceintes ou allaitante, les personnes âgées, les personnes souffrant d'une pathologie impactant le poids... Donc si on enlève toutes ces personnes, qui restent-il ? Pas grand monde...
Un outil, à la base, statistique. L'IMC, on le doit à Adolphe Quetelet, un statisticien du XIXe siècle. Il a créé cet outil à la base pour les recrues de l'armée en fonction de leur corpulence. Il n'a pas fallut longtemps avant que la médecine s'en empare et que l'IMC devienne la donnée médicale qu'elle est devenue aujourd'hui. Il faut savoir était le premier a critiquer l'utilisation de L'IMC comme donnée médicale, c'était Adolphe Quételet lui-même
En consultation, au lieu d'utiliser l'IMC, je préfère utiliser les données anthropométriques que me donne ma balance impédancemètre (masse graisseuse, musculaire, hydrique...) ainsi que les mensurations. Cela permet de se baser sur des données beaucoup plus significatives pour poser un diagnostic de surpoids et d'obséité
Aujourd'hui, il y a plus qu'une seule situation où j'utilise encore l'IMC : Dans mes prise en charge auprès des enfants.
Bon, c'est vrai, c'est un peu contradictoire avec ce que j'ai écris un peu plus haut, mais je m'explique : Chez l'enfant, qui est encore en pleine croissance, je pars du principe qu'on ne peut pas prendre en compte le poids sans prendre en compte la taille. C'est essentiellement parce que le poids moyenne à un âge donné ne va pas refléter la singularité d'un enfant en particulier : il faut également prendre en compte sa taille actuelle, son rythme de croissance, sa composition corporelle...
A ce jour, en dehors de l'IMC, nous manquons d'outil pour mettre en corrélation le poids et la taille. C'est pour cela que je continue à l'utiliser dans mes prises en charge pédiatrique. Cependant, prendre un compte un IMC précis à l'instant T n'a pas tellement d'utilité, c'est plutôt l'évolution de l'IMC au fur et à mesure du temps qu'il faut prendre en compte, afin de se donner une idée de l'équilibre staturo-pondérale à l'âge adulte.
3) Mettre le poids du patient au centre de la prise en charge
En théorie :
Comme je vous l'expliquer précédemment, les études pour devenir diététicien sont très normopondérée : dans nos études de cas, on devait toujours veiller de ce que le patient arrive à un poids où il avait un IMC à 22kg-m².
En pratique :
La gestion du poids n'est pas aussi simpliste que ça... Il y a une multitude de facteurs qui vont jouer sur le poids en dehors de l'alimentation. Pour n'en citer que quelques unes : La sédentarité, certaines pathologies (notamment certains troubles endocriniens), des effets secondaires de médicaments, la génétiques.... Parmi tous les facteurs ayant une influence sur notre poids, très peu peuvent être modifié.
De plus, la maîtrise qu'on peut avoir sur son poids est très limité et c'est le corps qui va choisir le poids qui lui convient, pas l'esprit. C'est la différence entre :
Le poids de forme, auquel on est attaché émotionnellement, qui découle souvent d'une construction sociale et d'injonctions. C'est le poids choisi par notre esprit et non par notre corps. Ce poids n'est tenable dans le temps qu'aux prix d'immenses efforts, menant bien souvent au développement de TCA
Le poids d'équilibre, qui oscille sur une fourchette de 2 à 4 kg et qui peut être maintenu sans effort. C'est celui qui est choisi par notre corps et non par notre esprit. Ce poids peut évoluer tout au long de la vie
La gestion du poids est le motif n°1 de consultation chez beaucoup (voire de tous) les diététiciens. Cependant, dans ma pratique, je travaille beaucoup avec mes patients sur leurs attentes au niveau du poids ainsi que sur leur image de soi, sur le fait de défusionner avec l'idée du poids de forme et de les accompagner dans l'acceptation de leur poids d'équilibre.
L'objectif de cette démarche est de permettre à mes patients de ne pas rester avec des objectifs purement pondéraux, irréalistes et irréalisables qui les mettrait en situation d'échec à un moment ou à un autre. Le but est d'également d'éviter de recentrer leur attention uniquement sur leur poids, mais de l'ouvrir à d'autres forme de bien être qui peuvent découler d'une prise en charge nutritionnelle.
Comme je vous l'expliquait dans cet article, le diététicien n'est pas le spécialiste de la perte de poids. C'est le spécialiste de la nutrition, de l'alimentation et de la diététique. Et c'est ces trois notions que j'ai mis au centre de mes prises en charges
4) Transformer les recommandations nutritionnels en injonctions à respecter à tout prix
En théorie :
Les recommandations alimentaires sont formulées comme des injonctions à respecter et sont présentées comme les conditions sine qua none à une bonne santé.
Pour reprendre la définition que la FAO : "Une recommandation alimentaire et nutritionnelle va fournir des conseils et des principes spécifiques pour une alimentation saine et respectueuse de sa santé. Elles vont être fondées sur des preuves scientifiques solides et formulées de manière à répondre aux priorités de santé publique et de nutrition, aux modèle de production agricole et de consommation alimentaire, aux influence socio-culturelle, aux aliments..."
Plus concrètement, une recommandation alimentaire concerne la consommation idéale d'un aliment ou d'une famille d'aliments, que ce soit sur la fréquence, les quantités, le contexte de consommation, les associations avec les autres aliments...
Ces recommandations peuvent être différentes en fonction des régions du monde. En France, pour qu'une recommandation alimentaire puisse exister, il faut qu'elle soit sourcée par la science, validée par l'HAS et inscrite au PNNS (Programme National Nutrition Santé).
En pratique
Dans ma pratique quotidienne, les recommandations nutritionnelles et alimentaires ont bien évidemment une place prépondérante. Mon travail de diététicienne est d'accompagner le patient dans l'évolution de son alimentation afin de se rapprocher le plus possible de la recommandation. En effet, ce n'est pas parce qu'on connaît une recommandation qu'on est capable de la mettre en place. Concrètement, le travail du diététicien sera de vous permettre de comprendre le bien-fondé de cette recommandation, de mettre en lumière les freins que vous aviez pour respecter cette recommandation, et comment faire évoluer alimentation pour faire un pas de plus vers cette recommandation.
Cependant, il y a plusieurs raisons qui peuvent faire que j'adapte la recommandation alimentaire à la singularité du patient que j'ai en face de moi :
Les recommandations nutritionnelles sont très rigides : Leur formulations peuvent les faire sonner comme des injonctions à respecter au pied de la lettre « Il faut manger 5 fruits et légumes par jour » ou « Il faut éviter les aliments très gras »... Dans mes prises en charge, je vais apprendre à mes patients à faire preuve de flexibilité et d'autonomie face à leur alimentation. Ça signifie que j'apprends à mes patients à avoir le comportement et à faire les choix alimentaires en fonction de ce qui est le plus adapté à une situation donnée. En effet, les jours se suivent et ne se ressemblent pas : l'alimentation sera différente en fonction de tout ce qui peut se passer dans une journée
Privilégier l'évolution des pratiques alimentaires. Changer une habitude (que ce soit alimentaire ou autre), ça prend du temps. Et vouloir aller plus vite que la musique ne permettra pas au patient de maintenir la nouvelle habitude sur le long terme. Vaut mieux y aller étape par étape. Par exemple, pour une personne qui ne va manger des légumes que de manière ponctuelle (moins d'une fois par semaine), ça va être compliqué de passer à 2 à 3 portions de légumes par jour. Le risque, c'est qu'elle se décourager, parce que passer de l'un à l'autre va lui demander beaucoup trop d'efforts. Vaut mieux qu'elle commence par s'habituer à manger une portion de légume 3 fois par semaine. Quand cette habitude est bien ancrée, on passe à portion par jour. Puis à une deuxième et ainsi de suite...
Le coût de l'alimentation : L'alimentation subit de plein fouet l'inflation présente en Europe depuis plusieurs années, maintenant. Et c'est une chose que je rencontre de plus en plus dans mes consultations. Certaines patients n'ont plus les moyens suffisants pour manger les 5 portions de fruit et légumes ou de manger du poisson 2 à 3 fois par semaine...
Commentaires